中国疾病预防控制中心发布的中国成人烟草调查结果显示，2018年中国15岁及以上人群吸烟率为26.6%。吸烟是冠心病发生发展的重要危险因素，冠心病患者中吸烟人群的冠状动脉内血栓、慢性闭塞及复杂病变发生率明显高于非吸烟人群，因此冠心病患者需要严格戒烟，尤其是冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术后。但是在临床实践中仍然有部分患者虽然被反复劝阻，但事实上仍然吸烟。本研究拟探讨接受PCI术后，吸烟对冠心病患者远期主要心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的影响。
一、资料与方法
1.1 研究对象
本研究为回顾性队列研究。在2015年1月到2019年12月在，北京友谊医院行介入治疗的2899例冠心病患者中，纳入符合标准和排除标准的1891例冠心病患者，所有的患者通过电话和（或）门诊随访，失访率（69/1891）3.65%。利用SPSS软件的倾向性评分1比1匹配，最终入选的研究对象为：290例经劝导仍然吸烟的患者，和290例从不吸烟的冠心病患者。本研究已通过北京友谊医院伦理委员会审核（2021-P2-280-02）。
2. 入选标准和排除标准
①入选标准：年龄＞18岁，符合冠心病的诊断，即冠状动脉造影显示至少有1支主要动脉狭窄程度≥50%且符合PCI干预指征，这些患者在该次住院中接受了PCI治疗，未接受以及不准备接受冠状动脉移植治疗，接受PCI治疗后至少有12个月的抗血小板治疗；②排除标准：接受长期抗凝治疗者、处于怀孕或者哺乳期的患者、对比剂过敏者、心肌梗死者、心肌病者、心脏瓣膜病者、严重心力衰竭者、肺动脉高压者；消化道溃疡和消化道出血者、肝功能异常者、肾功异常者、恶性肿瘤者、风湿免疫性疾病者及活动性感染者等。
1.3 基线资料收集
研究对象的大部资料来源于病案系统，包括：年龄、性别、既往病史（高血压、糖尿病）、BMI、饮酒史，以及住院期间用药情况，包括：抗血小板药物、抗心绞痛药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、钙离子拮抗剂（calciumchannelblocker，CCB）、他汀类药物、利尿剂。
1.4 实验室检查
采集患者入院后第二天清晨的静脉血液进行化验，包括：血脂，肝肾功能，凝血功能［抗凝血酶III、国际标准化比值、纤维蛋白（原）降解产物、D-Dimer、凝血酶原时间、凝血酶原时间活动度、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原］。
1.5 冠状动脉造影及介入治疗信息
冠状动脉造影通过桡动脉途径或股动脉途径进行，每幅图像由2名独立的心脏病专家解释，以Gensini评分来总体评估冠状动脉的狭窄程度。本研究所有患者均接受了PCI治疗。
1.6 随访信息
在患者出院后1、3、6、12、24、36、48和60个月，通过门诊患者和（或）电话随访。缺失的数据用意向性分析处理。观察终点为主要心血管事件，包括：出血事件、频发心绞痛相关的再血管化治疗、其他原因再血管化治疗、急性心肌梗死、急性脑血管事件、心源性死亡、心力衰竭及心律失常。
1.7 统计学方法
所有数据采用SPSS 26.0软件分析。连续性变量如符合正态分布，以均数±标准差表示，并采用t检验；不符合正态分布，以中位数和四分位数间距表示，采用秩和检验。分类变量以例数和百分率表示，采用卡方检验。利用Kaplan-Meier曲线分析5年总体预后。以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.1 一般临床资料比较
倾向性评分匹配的因素为：年龄、性别、冠心病、高血压、收缩压、舒张压、糖尿病、BMI、肌酐、尿素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、TC、TG、HDL-C、LDL-C等。在匹配后，不吸烟组和吸烟组的基线资料大致均衡，表1。
1.2 两组冠状动脉特征及出院用药情况
（1）两组冠状动脉狭窄程度和狭窄血管的分布差异无统计学意义；（2）两组的出院用药差异无统计学意义；（3）凝血功能方面，吸烟组的凝血酶原时间缩短、国际标准化比值降低、凝血酶原时间活动度增加、纤维蛋白（原）降解产物增加，表2。
1.3 两组患者5年生存分析
随访5年期间，吸烟组的MACE事件明显高于不吸烟组。但是这一差异在介入治疗20个月才逐渐明显，20个月内两组的差异尚不明显，见图1：横坐标为随访时间，纵坐标为累积生存率（即无MACE事件的比例），不吸烟组73.8%（事件76例），吸烟组64.8%（事件102例），LogRank
（Mantel-Cox）的卡方值为14.067，P值0.000。
1.4 两组重要MACE事件分析
两组MACE事件的差异，主要为吸烟组的频发心绞痛相关的再血管化率更高；在其他MACE事件上，两组差异无统计学意义，表3。
1.5 有无MACE事件两组住院期间资料比较
MACE组的吸烟率明显较高、高低密脂蛋白胆固醇略高、左前降支狭窄率略低。其他基线资料、冠状动脉病变、出院用药，两组差异无统计学意义，表4。
三、讨论
本研究为回顾性队列研究，主要观察接受PCI治疗后经过反复劝阻仍然未能成功戒烟的冠心病患者的远期心血管不良事件。既往的研究已经证实，吸烟可以通过诱导血管内皮舒缩障碍和微循环障碍、扰乱脂质代谢、诱发局部和全身炎症反应、增强血液凝固性和活化血小板等多重机制影响冠心病的发生发展，并可以影响斑块的不稳定性增加冠状动脉血栓事件的发生概率。因此不难理解本研究主要结果-介入治疗仍然吸烟组的冠心病患者，其凝血功能朝着易于发生血栓的方向变化，其MACE事件明显高于不吸烟组。在本研究随访时间里吸烟组的用药依从性并不低于不吸烟组，因此基本上排除了用药依从性的干扰。本研究进一步提示，接受介入治疗的冠心病患者应该严格戒烟。
本研究两个创新的发现是：①因为介入治疗后主动给予吸烟的研究设计不符合伦理，故而目前缺乏相关的研究数据，所以固有经验性思维认为，PCI治疗后（特别是术后12个月以内）的MACE可能很大程度与吸烟有关，但是本研究发现，吸烟组患者MACE的差异在随访12个月内并无显著差异，而是在随访20个月后才逐步明显，推测PCI治疗后至少12个月的双联抗血小板治疗可能在一定程度上抵消了吸烟对MACE的影响。②介入治疗后仍然吸烟的冠心病患者，其MACE主要体现在反复心绞痛相关的再血管化治疗这一项上，本研究数据提示，吸烟对凝血系统的影响可能其潜在的机制之一；当然，吸烟也可以影响冠状动脉血流、促发动脉粥样硬化等机制影响冠心病患者的预后。
吸烟严重影响着冠心病患者的预后；本研究提供了PCI治疗后吸烟对冠心病患者预后影响的数据：接受PCI治疗后仍然吸烟的患者，总体预后比不吸烟的患者差，其反复心绞痛相关的再血管化率较高。戒烟可以显著延缓冠心病的进展，冠心病患者任何时候戒烟都可从中获益。我们每一位医务人员都需要利用多种手段去敦促患者积极戒烟。
参考文献：略
作者：刘锐锋，王佳丽，范继红，刘江红，赵慧强
作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院心脏病科
来源：心肺血管病杂志2022年9月第41卷第9期
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