家庭心脏康复不仅是传统心脏康复模式的延续,也可以作为传统心脏康复模式的替代模式。家庭心脏康复主要针对情况稳定的中低危患者，例如冠状动脉和心脏瓣膜术后、稳定型冠状动脉疾病和择期冠脉血管形成术后等。通过多学科整体化的管理，对患者现存危险因素进行干预，纠正患者不良的生活方式，减少患者对药物的依赖性，提高患者的运动耐量和生活质量。目前已积累的丰富的研究资料证实，低危患者接受家庭心脏康复治疗安全有效。指南推荐低风险患者适合以家庭为基础的心脏康复项目（指南ⅠA级推荐）。

家庭心脏康复的优势是不需要特殊的场地和设备,因地制宜,利用诊室、病房和心功能检查室,由一名心血管专科医生联合心电技师进行心肺功能评估和心脏康复处方制订,患者根据处方内容在家中完成心脏康复各项治疗,每个月回到医院进行一次全面评估,接受心脏康复处方更新。

1.年龄、性别不限,听力正常,视力或辅助下视力正常；

2.患者具有下列诊断,病情稳定至少1周以上:稳定型心绞痛、急性心肌梗死急诊再灌注治疗后、非ST段抬高型急性冠脉综合征、冠状动脉支架置入术后、冠状动脉旁路移植术后；

3.慢性心力衰竭病情稳定2周；

4.下肢动脉闭塞症、糖尿病、高血压、肥胖、代谢综合征时间不受限；

5.无其他影响运动的因素；

6.运动危险分层为低危；

7.患者有一定文化程度,能够与医务人员正常交流,有一定的自我管理能力,愿意接受心脏康复指导。

家庭心脏康复形式分为如下两种，第一种为由二、三级医院指导、社区为主导的家庭心脏康复医联体模式;第二种为三级、二级医院或社区医院独立开展的家庭心脏康复模式。家庭心脏康复工作流程与门诊心脏康复流程完全一致,须包括如下主要内容:心脏康复全面评估、心脏康复个体化处方、充分健康教育并提供家庭康复资料和设备、家庭心脏康复医院内示范、家庭心脏康复随访评估处方更新。

与门诊心脏康复方案相同,包括更加全面细致的风险评估,详细的健康教育,全面的个体化心脏康复处方:运动处方、药物处方、戒烟处方、营养处方和心理处方5方面内容。

运动处方要求更加细致,必须明确写明:运动形式、每天的运动时间、每周运动频率、每次运动强度、多长时间增加运动时间和运动频率、何时增加运动强度,什么时候回到医院重新评估等内容。这里要指出的是,虽然指南要求心血管疾病患者每天运动30min,每周运动5天,但对于大病初愈的患者来说,这个目标需要在出院后30~45天实现。

出院后1周内的运动处方要强调安全性,制订合理有效的运动目标,有助于患者恢复信心,因此,出院后第一周的运动处方每天进行5min中等强度的运动即可,以后每周可以根据患者的体力逐渐延长运动时间。

与门诊心脏康复有所不同的是,开展家庭心脏康复对医生的临床能力要求更高,医生必须有能力识别出有潜在风险的患者。同时,医生要具有非常好的医患沟通能力,向患者以明确、科学且通俗易懂的方式介绍各个心脏康复处方,如何在家中开展运动康复,遵从运动医嘱的重要性,如何自我监测运动效果,教育患者学会识别心血管疾病风险,学会自救常识,并确保患者真正掌握上述知识。

同时,在患者回到家中进行心脏康复之前,建议在院内至少带领患者完成一次完整的运动康复训练程序,这是保证患者在家中进行心脏康复安全性的前提。

要求患者准备家庭运动强度监测工具如心率表或便携式心电监护设备,提供患者心脏康复健康教育手册和家庭心脏康复记录本是保证家庭心脏康复有效实施的重要策略,康复日记包括运动康复的日期,运动前后的血压和心率,每次运动达到的Borg分级,有无不适症状等。日前电子医疗技术迅猛发展,不久的未来电子心脏康复技术有望极大推进家庭心脏康复的发展。

经历急性心脏事件(如急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介人治疗和心脏开胸手术)后,大多数患者不知道是否应该运动,耐受运动量有多大,应做什么运动。对运动的不确定和对运动风险的担忧导致患者回避运动。

运动训练是改善患者对自身看法的最佳手段临床医师需首先向患者解释运动的步骤以及运动对患者身体有利和可能不利的影响,帮助患者辨别和评估症状与所完成的负荷的联系。通过运动训练,患者学会感觉和观察自己局部和全身性反应(例如心率、呼吸增快、胸痛症状、肌力增加和主观幸福感),学会将症状与客观的运动状态相联系。

通过逐渐地增加运动强度,增强患者参与运动的信心。这种启蒙教育将减少患者的焦虑情绪,增强患者在工作、娱乐及日常生活中的体力,促进患者参与和坚持运动。

1.宣教内容:首次健康教育形式建议一对一且面对面,由心脏康复医生或护士执行,内容包括评估患者的文化程度、理解能力和识字能力,向患者介绍疾病病因诊断、治疗方法和预后,强调遵循运动处方的重要性,指导患者了解运动康复过程中的警告信号,要求患者备硝酸甘油、心率表或便携式心电监护。其他健康教育内容包括定期进行药物、运动、营养、心理及睡眠、戒烟的相关知识宣教。

2.宣教方式:可采取多种渠道,包括电视、广播、报刊、互联网等传媒平台,还有多方式的现患教育,包括患者入院教育,出院康复宣教,病友会,冠心病俱乐部等,虽然现患教育受众面小,但切实可行,且效果较佳,因患者处于发病状态,对健康和生命有更多思考,容易接受医务人员提供的各种健康信息,改变不良行为习惯。

3.宣教对象:患者、家属和护工。

4.宣教频率:至少每月一次,具体可根据各社区实际情况而定。要求首次一对一健康教育至少持续30min。

随访系统可提高患者对医生的信任度,提高患者对康复处方的依从性、持续性和安全性,提高总体治疗效果和社会经济效益。现在更可借助移动医疗设备掌握患者康复处方执行情况和基本生命体征,了解有无不良反应。对不良反应可及时提供指导措施,从而避免不良后果。

应设置门诊随访和电话、微信随访系统。第1个月,每周与患者通电话或微信至少1次,1个月时要求患者到社区随访1次。第2个月,每2周与患者通电话或微信至少1次常规门诊开药。第3个月,患者到门诊接受系统随访1次。随访内容包括用药情况、症状和体征、运动和生活方式改善情况、血生化检测和有无不良心血管事件。建立随访档案,根据随访结果对患者进行再评估,适时调整康复处方,倡导患者的家庭自我管理。

1.严格遵守操作规范:①在开始运动康复之前需向患者详细介绍运动处方内容。②在患者每次运动康复的前、中、后给予评估。③准备心脏急救应急预案。所有参加心脏康复的医务人员需定期接受心脏急救训练,定期参与病例讨论。④运动场地需备有心电监护和心肺复苏设备,包括心脏电除颤仪和急救药物。

2.患者教育:①指导患者了解自己在运动康复过程中身体的警告信号,包括胸部不适或其他类似心绞痛症状、轻度头痛或头晕、心律不齐、体质量增加和气喘等。②对于患者出现的身体不适及时给予评估和治疗。患者在运动中若出现如下症状,如胸痛、头晕目眩、过度劳累、气短、出汗过多、恶心呕吐以及脉搏不规则等,应马上停止运动,停止运动后上述症状仍持续,特别是停止运动5~6min后,心率仍增加继续观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛,可能存在骨骼、肌肉的损伤,也应立即停止运动。③强调遵循运动处方运动的重要性,即运动强度不超过目标心率或自感用力程度,并应注意运动时间和运动设备的选择。④强调运动时热身运动和整理运动的重要性,这与运动安全性有关。⑤提醒患者根据环境的变化(比如冷热、湿度和海拔变化)调整运动水平。

(3)运动过程中的注意事项:①在运动前要评估每个患者最近身体健康状况、血压、药物依从性和心电图的变化。②根据危险分层决定运动中的心电及血压等医学监护强度。③根据运动前的临床状态调整运动处方的强度和持续时间。

家庭心脏康复治疗体系的建设和发展具有很大的社会和经济效益,是减轻国家、社会和个人医疗负担的重要途径。全国开展的医疗体制改革给家庭心脏康复的全面推进创造了良好的机遇,互联网十健康医疗的发展,为家庭心脏康复的普及和推广提供了契机,来自医院的远程运动指导和针对患者的评估监护都有望通过互联网+、远程医疗和可穿戴设备,完成对患者的远程评估、处方制订和风险预警监测,达到省时、高效的目标。

[1]中国康复医学会心血管病专业委员会.中国心脏康复与二级预防指南[M].北京：北京大学医学出版社，2018.

[2]胡大一.康复医学系列丛书-心脏康复[M].北京：人民卫生出版社，2018.