1.1 焦虑

CHF进程中，焦虑因其高发病率广受人们关注。有研究结果表明，焦虑对CHF患者的住院疗效具有负面影响，焦虑可以将CHF患者的注意力集中在健康问题上，焦虑和治疗依从性之间存在负相关。患者焦虑的同时往往伴随着对自己能力的不确定性，导致其不信任自我护理效能，加重心力衰竭进程。

1.2 抑郁

有研究发现，高达85%的CHF患者可能存在抑郁症状，其中高达26%的患者被发现患有严重的抑郁症，明显高于在普通人群中发现的抑郁症水平。在CHF住院患者中抑郁患病率为35%~37%，是门诊患者的3倍。来自世界健康调查数据表明，与单独患有抑郁症、单独患有任何重大慢性病以及没有抑郁的慢性疾病的任何组别相比，共病抑郁会加快恶化健康的速度。抑郁的生理、心理和社会后果均对CHF的病程和预后有明显的负面影响。这种影响的可能是由炎症、内分泌和植物神经相关的病理生理过程引起。

1.3 惊恐

也有少数研究发现，在CHF门诊患者中，9.3%的患者患有惊恐障碍，这一患病率也是明显高于普通人群。这可能与患者疾病症状（如呼吸急促）的经历有关，导致患者长久处于恐惧状态，引发惊恐发作。与没有惊恐障碍的患者相比，即使在使用NYHA功能等级控制评估年龄、性别和疾病严重程度的情况下，患有惊恐障碍的患者在健康调查简表的所有领域评分均严重降低。

1.4 认知障碍 

Vogels等的临床研究比较了2937例心力衰竭患者和14848例健康或患有其他心血管疾病受试者（对照组）的认知损害风险，发现心力衰竭组认知损害的风险是对照组的1.62倍。研究证实，心血管疾病的存在或发作可以通过促进血栓形成、心脏功能障碍和血管内皮功能障碍来损害认知功能，认知障碍的存在对CHF患者的健康状况有很大影响，因其可导致患者自理能力低下、不遵守临床处方，从而增加再次住院和死亡风险。

英国心血管预防和康复协会将心脏康复定义为：“为了对心血管疾病的潜在原因产生积极影响，并提供尽可能好的身体、心理和社会条件，使患者能够通过自己的努力保持或恢复心身最佳功能，并通过改善健康行为，减缓或逆转疾病的进展”。这一定义强调，虽然心脏康复的中心组成部分是运动训练，但康复方案应该是全面的，提供关于风险因素管理指导和生活方式教育，以及心理评估和支持是必要的。

2.1 心理评估与支持

抑郁、焦虑和轻度认知功能障碍在心力衰竭患者中很常见。这些情况的筛查评估将作为初始评估的一部分，并在计划进展期间每隔一段时间进行评估。标准化和经验性的工具（例如贝克抑郁量表、患者健康问卷）通常用于此目的。那些有严重抑郁症和（或）高自杀风险的患者应该及时转诊到心理专家进行及时治疗。对于有轻度抑郁和（或）焦虑症状的患者，大多数心脏康复计划均有改善作用。心脏康复带来额外效益的是同伴支持。无论是以医院还是社区或是以家庭为中心的心脏康复都离不开同伴的存在。同伴支持可缓解患者的焦虑和抑郁等负面情绪。同伴可以是可靠的信息来源，并成为促进健康行为的榜样。同伴支持的益处在于支持者能够认同他们所帮助的人，而来自具有经验知识和相似特征的个人帮助可以促使患者的体验正常化、减少社会和情感孤立以及加强自我归属感、认同感。同伴支持可以包括情感支持，即有人承担CHF的情感负担，以及有人分享积极的经历和乐观的想法，并在处理心力衰竭患者的日常自我管理需求方面提供实际帮助。

2.2 最佳训练方案的选择

在保持对相关风险的合理控制的同时，最佳训练方案的选择以及确定适当的训练强度对于获得预期的益处至关重要。对于CHF患者的运动处方尚不存在普遍的共识；因此，建议采用个体化方法，并进行仔细评估，包括行为特征、个人目标和喜好。训练方案在许多变量上有所不同[23]：强度（有氧和无氧）、类型（耐力、阻力和力量）、方法（连续和间歇/间歇）、应用（全身、局部和呼吸肌）、控制（监督和无监督）和环境（医院或中心和家庭）。由此提出了常见的3种基础训练模式：①耐力有氧（连续和间歇）：连续有氧训练通常在有氧运动产能稳定的状态下进行，这使得患者可以进行长时间的训练（持续时间长达45~60min）。最近，间歇训练被认为比连续锻炼能更有效地提高运动能力，根据患者的能力提供高强度和低强度的间歇训练方案。②力量和阻力：阻力和力量训练是针对特定的相反力量进行肌肉的收缩，从而产生阻力，逐渐地使肌肉骨骼系统负荷过重，以此增强和调节肌肉，增加骨量，全面改善CHF患者的身体状况，达到提升患者生活质量的目的。③呼吸：吸气肌训练是指在吸气过程中施加负荷并且旨在增加吸气肌的力量和耐力的训练方法。在CHF患者中使用吸气肌训练的研究表明，这种干预可以改善运动能力和生活质量，特别是对那些存在吸气肌无力的患者。

3.1 减少抑郁和焦虑发生 

心脏康复可以有效降低抑郁发生。一项数据显示，对合并抑郁症的患者实施心脏康复治疗，216例患者被随机分配接受为期4周的住院心脏康复计划、3个月的门诊心脏康复计划或常规护理。结果表明，无论是在住院还是门诊接受心脏康复，抑郁症发生率均显著减少。然而，该研究显示，长期效果（>3个月）仅存在于门诊干预组，因此，仍需要大规模队列研究来进一步证实心脏康复治疗合并抑郁的益处。此外，在HF-AC-TION研究中，运动训练降低了3个月和12个月时患者的抑郁评分。研究证实，锻炼可以通过增加自我效能感从而减少抑郁。心脏康复还可以减轻CHF患者的焦虑症状。Shen等统计分析了27项有关心脏康复对焦虑影响的研究，其中25项研究发现，心脏康复可以减少焦虑症状。以运动为主的心脏康复通过结合锻炼、教育和放松的方式，缓解CHF患者的焦虑症状。事实上，在心脏康复期间治疗焦虑和抑郁症状非常重要，因为后者会影响患者提高运动耐量的能力。而当运动耐量提高时，CHF的死亡率和并发症的发生率也会有所降低。

3.2 改善生活质量，缓解心身障碍

生活质量更多的是在衡量个人疾病经历，而不是疾病的严重程度。生活质量测量使临床医生能够洞察患者的病情对患者的日常生活、家庭的影响以及他们应对进展症状的能力。与其他慢性疾病相比，CHF患者的生活质量明显受损。因此，改善生活质量在CHF患者中显得尤为重要。在CHF患者中，生活质量与心身障碍二者互相影响。有研究结果显示，运动训练可以显著改善充血性心力衰竭患者的生活质量和身体功能。据报道，6周的心脏康复训练在改善患者生活质量的同时，缓解了焦虑和抑郁，这一结果能维持至康复后12个月。通过改善生活质量，使患者变得更有信心，并能够更好地面对自己的健康状况，从而减少了负面情绪的产生。睡眠是生活质量的重要组成部分，而在心血管疾病中，焦虑和抑郁症状与睡眠质量差三者之间互相关联。有研究注意到这3种症状都与疲劳相关，与心肌梗死的严重程度（生物标志物、射血分数）无关，该研究证明，心脏康复训练可以通过改善生活质量从而缓解这3种症状。然而，为了确定所涉及的机制，还需要进行更多的深入研究。

3.3 改善认知障碍

造成CHF重大临床负担的常见原因是轻中度认知障碍，尽管认知障碍影响心力衰竭结局的确切途径目前尚不清楚，但其可能是多因素共同引起，包括以下几个方面：难以坚持的药物治疗、饮食控制、体力活动和心力衰竭所必需的自我护理行为，几种经常同时发生的合并症（如糖尿病、高血压、高脂血症），药物的副反应（如β-受体阻滞剂、他汀类药物、阿片类药物），睡眠模式改变，以及大脑血流和氧合减少。一项对20例严重充血性心力衰竭患者在运动前后进行认知功能评估发现，运动训练后的严重充血性心力衰竭患者在认知功能的某些指标上有所改善，即注意力和精神运动速度。说明严重充血性心力衰竭患者的认知障碍在一定程度上可以通过非药物手段逆转。有研究结果表明，心脏康复改善认知障碍被认为可能与3个因素的改善有关：内皮功能、心功能、身体功能；此外该研究还发现心脏康复显著改善了额叶皮质功能[40]。生物-心理-社会医学模式强调以全面的、整体

的思维去分析心身疾病，以其新的医学模式指导人们对心身疾病的诊断、治疗、康复和预防。而心脏康复正是新的医学模式的缩影，通过对CHF患者进行早期心脏康复，可以有效地改善患者躯体疾病，并且能够缓解甚至消除患者的负面心理，从而降低残疾或死亡概率，促使患者获得真正的心身共治。我国目前的心脏康复与国际相比仍处于发展阶段，但是随着社会经济水平、医疗水平以及思维模式的进步，心脏康复必将为人们所接受，成为CHF重要的治疗手段之一。

参考文献（略）

作者：谢雯晴，池菊芳

作者单位：绍兴市人民医院

文章来源：慢性病学杂志2022年7月第23卷第7期