心血管疾病(CVD)已成为老年人群最主要的健康威胁。60~79岁人群中，男性CVD(包括高血压)的患病率约77%、女性约78%，而80岁及以上人群中，男性患病率则高达89%、女性为91%。全球人口老龄化进程持续加速，正给现有医疗服务体系带来严峻冲击与巨大挑战:老年群体复杂的病理特征与生理衰退，不仅致使临床疗效难以对标年轻群体，更引发了医疗成本的显著攀升。

心脏康复(CR)作为一种综合性的二级预防和康复干预手段，以运动训练为核心，结合营养支持、心理干预、药物优化和生活方式管理，降低患者CVD风险，改善其功能状态与生活质量。传统观念常将高龄、衰弱或功能严重受损的患者排除在CR干预范畴之外，但近年来的证据表明，这一群体恰恰可能是最大的获益者。高龄老年人常同时合并衰弱和严重功能受损，其CR适应证、评价指标、临床操作路径等问题存在诸多未知。本文综述高龄患者CR的循证获益及临床实践中面临的挑战，并提出相应的优化策略。对于高龄的界定，本文依照有关文献并参考2023年欧洲高血压学会(ESH)/国际高血压学会(ISH)《动脉高血压管理指南》中对年龄的划分，以≥80岁界定高龄老年人。

CR作为CVD全生命周期管理的重要组成部分，其核心理念在高龄患者群体中正经历重塑。传统的康复评估与干预体系主要建立在中青年患者的数据模型之上，而随着人口老龄化的加剧，这种“单一维度”的评价标准已无法满足高龄患者“多维衰退”的临床特征。

1.1 传统模式的局限以心肺适能为核心的单一追求

在经典的CR模式中，改善心肺适能(CRF)被视为评价目标。对于中青年患者而言，峰值摄氧量(VO_2peak)是评估心脏功能储备的“金标准”，也是预测死亡率的独立因子。因此，传统的康复方案制订以提高VO_2peak为导向的运动处方，追求生理功能的最大程度恢复。然而，应用于高龄患者群体时，该评价体系存在局限性。作为衰老过程的一部分，功能衰退是高龄人群面临的常见问题。高龄患者普遍存在与年龄相关的心血管储备功能下降、肌少症以及多器官系统的退行性改变。复杂的多病共存和多重用药，使得大多数高龄患者难以耐受提升VO_2peak的高强度训练。该群体的康复重心在于维护其功能状态及生活质量。因此，若过度侧重运动强度，而忽视高龄功能衰退患者最迫切的实际需求，则缺乏临床实用价值。

1.2 新模式向综合功能状态为核心的整体观转变

高龄患者功能状态往往比单纯的心脏病理生理指标具有更重要的预后评估价值。研究表明，具备良好日常生活活动能力(ADL)的老人，其生存质量和预期寿命往往优于心肺指标稍好但因衰弱而卧床不起的同龄患者，因为ADL受损是独立于心脏疾病严重程度之外的强效死亡预测因子。

2024年美国心脏协会(AHA)/美国心血管与肺康复协会(AACVPR)指南细化了CR的路径和管理七大核心组成部分，指出患者经过评估之后，可通过面对面、虚拟(使用同步音视频通信技术)、远程(异步且无实时交互)或混合方式实施包含七大核心组成(CVD及其危险因素管理、营养咨询、体重管理、心理社会管理、有氧运动、力量训练、体育活动咨询)的CR计划。在该指南中，除了传统的以6min步行试验(6MWT)和CRF评估有氧运动能力之外，将预防及逆转衰弱和减少跌倒发生作为力量训练的结局指标，并给出60岁以上不同年龄段老年人30s椅子起立试验的平均分标准，同时也提出以ADL作为功能评估的主要指标。这一CR评价标准的变化体现了对于高龄尤其是合并衰弱的高龄老年人更为个体化的目标演变。对功能衰退的高龄老年人而言，结合ADL或工具性日常生活活动能力(IADL)来考量更有意义。

高龄老年人CR理念与目标的演变将指导CR从单纯追求“特定训练量”向更广泛的“功能提升”转变，更侧重于提高患者的移动能力、日常活动技能、减少跌倒恐惧及改善整体功能状态，并在急性心血管事件后更好地恢复独立生活能力，而非仅仅达到预设的运动强度。另一方面，在这一目标指导下，会更加关注肌少症与平衡功能减退这2个导致行动能力及躯体功能丧失的重要危险因素，运动训练可针对这些功能的影响因素进行个体化干预。通过改善功能状态，不仅能降低再入院率，更能显著减轻家庭与社会的照护负担。

高龄心脏病患者在实施CR时虽然面临诸多挑战，但依然能从中获益。

2.1 运动耐量与功能状态的改善

Baldasseroni等的研究纳入了160例年龄为(80±4)岁，接受了经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术或瓣膜置换术的高龄患者。结果显示，相较基线水平，为期4周的CR结束后VO_2peak、6MWT距离及肌力(采用90°峰值扭矩评估)均显著提升；该研究发现基线值越低的患者，在CR干预结束时这三项指标增幅越大;该研究结果符合“初始值定律”，表明基线功能低下的患者距离生理极限尚远，具备更大的生理适应空间以逆转术后急性废用(手术、住院卧床、术后疼痛导致的短期功能断崖式下降)状态。这证实了高龄患者具有显著的生理可塑性，基线功能越差的患者可能是康复干预获益最大的人群。此外，本研究全程无受试者中途退出，且未发生严重心脏及心外不良并发症，进一步证实：在严密监护下对高龄患者实施个体化CR方案，同样具备良好安全性。

有研究评估急性期住院时多组分运动干预对高龄老年患者(平均年龄87岁)功能状态的影响。结果显示，运动干预组出院时Barthel指数、简短身体功能测试(SPPB)得分较基线显著提升。住院导致常规护理组功能能力受损(Barthel指数从基线至出院的平均变化为-5.0分)，而运动干预逆转了这一趋势(1.9分)；在认知层面同样观察到显著干预效益。研究结果证实，整合有氧、抗阻与平衡训练的多组分运动方案，可安全有效逆转高龄患者住院相关性功能衰退。本研究为将该干预模式纳入高龄功能衰退患者的Ⅰ期CR提供了重要循证依据，也提示临床应依托住院窗口期开展早期个体化运动干预，从而阻断“卧床－失能－认知功能下降”的恶性循环。

2.2 衰弱状态的逆转与生活质量的提升

衰弱患者通常被认为不适合进行物理康复治疗。然而在过去十年间，越来越多的衰弱患者被纳入CR项目。高龄CR的重要价值在于对衰弱状态的干预。法国一项针对49例80岁以上(平均84.1岁)心血管病门诊患者的研究发现，经过基于心肺运动试验的多学科CR,患者的衰弱和衰弱前期比例从92%显著下降至67%。患者的生活质量也得到显著提升。

Izquierdo等已证实，运动干预可作用于高龄人群关键衰老驱动因素，包括慢性炎症、线粒体功能障碍、肌细胞因子释放、自噬、氧化损伤及类胰岛素生长因子信号传导，从而有效逆转衰弱。对于高龄衰弱人群，包括抗阻和平衡训练在内的运动干预是安全且有效的核心策略。

系统综述表明，多组分运动干预对衰弱的高龄老年人有积极影响;亚组分析显示，与71~79岁衰弱参与者相比，当衰弱参与者年龄在80~90岁时，运动带来的改善更为显著。尽管参与者身体虚弱，但大多数研究报道显示其运动依从性较高，且未出现不良事件，这支持将多组分运动作为一种安全且可行的核心运动干预措施应用于高龄衰弱人群的CR。

一项真实世界可行性研究纳入58例年龄(78.8±9.8)岁、入院时功能状态及健康相关生活质量(HRQoL)严重受损的患者，住院期间给予CR；康复期间，3例患者死亡；83%的患者完成平均38d的康复计划后出院。随访期间，患者在功能状态和HRQoL方面均有显著获益。

2.3 血管内皮功能的改善

一项纳入了年龄(75.5±13.0)岁心力衰竭患者的系统综述显示，运动训练可显著改善心力衰竭患者的血管内皮功能。运动训练对内皮功能的益处可通过多种机制解释：运动可增加血流导致反复剪切应力刺激一氧化氮合成、增强抗氧化状态并减少促炎分子的产生、增强内皮前体细胞活性，促进内皮修复，从而改善内皮功能。该综述还提示，高龄患者的血管内皮仍保留显著的生理可塑性与修复潜能，并未因衰老而丧失对运动刺激的适应性。以运动为核心的CR可通过抑制氧化应激及炎症反应，从细胞层面改善内皮功能并重建血管生理储备，但其在高龄人群中的确切分子机制尚待进一步阐明。

2.4 降低死亡率与促进用药管理的长期获益

长期随访证实了CR在降低死亡率方面的“剂量效应”。美国一项针对601099例老年冠心病患者的5年随访研究显示，参与CR的患者全因死亡率较未参与者降低21%～34%，其中参与次数超过25次的患者风险降低最为显著(34%)。多变量分析发现，与65~74岁年龄组相比，75~84岁年龄组和≥85岁年龄组从CR中获益更大；女性比男性获益更大。此外，该研究证实，CR是提升高龄冠心病患者药物依从性的强力干预措施。参与CR的患者长期使用β受体阻滞剂和他汀类药物的比例显著高于未参与者。该研究指出，CR通过提供持续的医疗监测和健康教育，强化了患者的自我管理行为，这种“高药物依从性”是CR降低高龄患者死亡率的重要机制之一，但并非唯一机制(运动本身的生理获益依然独立存在)。由此可见，药物管理是CR项目中一项价值突出却常被忽视的重要服务。

老年患者的CR参与率普遍偏低，参与率与年龄成反比关系。文献表明，相较于年轻人，老年人CR参与率显著偏低，其中80岁及以上高龄患者CR参与率仅为13%。这一数据与支持CR的证据形成鲜明反差。CR参与率低是多因素共同作用的结果，其中医师的推荐起着关键作用。

3.1 医疗系统层面———专业认知与跨学科整合不足

(1)医师对CR潜在效益的认知不足，可能导致转介率降低。与接受全科医生诊疗的患者相比，心脏病专家或心脏外科医生管理的患者参与CR的可能性更高，这可能源于他们对CR效益的认知更充分。(2)部分临床医生对高龄患者进行CR的有效性和安全性仍存疑虑，导致转介不足。75岁和85岁人群的预期寿命分别为10~11年和6年，其中半数时间仍能保持独立生活能力。CR虽存在诱发心脏病并发症的潜在风险，但整体风险水平较低。AHA关于CR期间心血管事件风险的声明指出，死亡、心脏骤停或心肌梗死的风险约为每6万至8万小时锻炼时间出现1例。接受CR治疗的高龄老年人发生心脏不良事件的发生率并未高于普通人群。(3)有观点认为，医生不愿转介的原因在于缺乏针对高龄老年人群CR的高质量规范研究。当前相关研究多为观察性研究或随机对照试验的亚组分析。亟待由老年医学与心血管领域专家联合构建新型跨学科CR体系，提升其在高龄老年人群中的适配性。该类康复项目应聚焦高龄人群核心健康诉求，重点改善肢体协调、平衡能力、躯体体能及认知功能，进而提高患者ADL，维持独立生活状态。此外，仍需开展高质量的高龄老年CR专项研究，并积极推广研究结论，从医患层面充分佐证高龄人群参与CR的安全性与临床获益。

3.2 患者实践层面

3.2.1 社会环境支持不足

CR服务资源分布不均，传统中心化医疗模式给行动不便的老年患者带来了显著就医距离壁垒。高龄老人往往依赖子女接送或公共交通，康复中心距离较远、停车困难、独居、丧偶等因素往往会导致患者放弃参与。

3.2.2 多病共存与心理认知障碍

高龄患者普遍存在多种慢性病(如糖尿病、慢性肾脏病、关节炎)和衰弱综合征，衰老导致的心肺功能储备降低、肌肉减少、平衡能力下降、视/听觉功能和认知功能减退，往往使高龄患者认为自己“无法运动”。高龄患者存在“对运动诱发症状的恐惧”和“认为衰老导致必然的虚弱”的固有认知，是制约其参与CR的核心心理障碍。

高龄CR是依托多学科协作开展的个体化干预方案，目前国内心血管专科、康复医学科、老年科、营养科与心理科之间尚未建立成熟的协作体系，加之高龄人群CR临床推广严重滞后，难以实现真正一体化的全周期健康管理模式。

大多数高龄老年人虽存在多病共存和功能受损，但仍能根据他们共病情况、功能状态及行为需求制订个体化的康复方案并从中受益。高龄老年人虽然年龄≥80岁，但功能状态的异质性显著，通过老年综合评估(CGA)明确高龄老年人的疾病状态、机体功能、认知心理状态和家庭支持系统。依据综合评估结果:首先，是否符合CR的安全准入条件并确定危险分层;其次，确定多学科团队的组成人员;第三，制定CR终点指标。目前尚无能够涵盖高龄老年人异质性功能状态的高质量随机对照试验研究证据支撑，根据研究及相关指南推荐高龄CR实施路径。

4.1 实施CGA以明确功能状态

CGA作为老年医学的核心技术之一，在高龄CR中发挥重要作用。实施CR之前需对老年人的疾病状态(多病共存与多重用药)、躯体功能(ADL与跌倒风险)、机体功能(衰弱、营养状态、肌少症、睡眠情况、听力障碍、视力障碍)、认知心理状况及家庭支持情况作充分评估，以指导后续个体化运动方案制订。具体CGA指标体系见表1。利用表1中的客观指标(如SPPB、Frail/CFS量表等)实施风险分层，将患者归类为活力型(Fit)、易损型(Vulnerable)或衰弱型(Frail)，从而制订个体化的康复策略。对于活力型患者，可维持标准强度的耐力训练;而对于衰弱型(SPPB评分<8分或Frail/CFS提示衰弱)的患者，则需降低运动强度并提升监护级别，实施运动中全程防护，其康复核心应由“提升心肺耐力”转向“抗阻+平衡+营养”的综合干预，旨在逆转躯体功能衰退并预防跌倒。

4.2 个体化运动处方的制订与调整

以运动为基础的综合CR是世界范围内用于改善各种形式CVD患者预后的二级预防工具，CR的核心组成部分是运动训练。中等强度持续训练(MICT)历来是有氧运动处方的基础，可为CVD患者带来近、远期双重临床获益。高强度间歇训练可作为MICT的替代或补充方案。研究证实，在75岁以下心血管疾病老年患者中，高强度间歇训练对VO_2peak及临床结局的改善效果不亚于甚至优于MICT。然而目前尚无统一共识，针对高心血管疾病风险的高龄患者，能够实现最大化临床获益的高强度间歇训练最佳处方参数仍未明确。立足于我国的医疗资源现状与高龄群体的运动行为特征，建议采用多组分运动作为高龄CR的核心干预模式。该模式融合有氧、抗阻、平衡及柔韧性多维度训练，兼具成本低廉、操作简便、可行性高的特点，更适宜在临床及社区场景中推广应用。

4.2.1 有氧运动

在确保老年人安全及其身体条件耐受的前提下，可个体化推荐高龄老年人尝试健步走、慢跑、游泳、卧式踏车、骑自行车等低至中等强度有氧运动。每周有氧运动3～5次，每周累计有氧运动时间达150min。运动时应遵循渐进原则，初始2周可从低强度起步(每次20min，2次/周)，每2周递增10min或增加1次频率，直至达到目标剂量;运动强度需通过Borg自觉疲劳量表(11~13分)控制，避免过度疲劳。对于耐受性差的老年人，允许进一步减缓递增速度(如每3~4周调整1次剂量)或采用间歇性运动(如每次运动分2~3个阶段完成)，以降低疲劳风险。对于无法完成1周累计150min时长目标的老年人，可接受“最低有效剂量”(如每周90min)。推荐易损型和衰弱型老年人规律进行有氧运动16~24周，以达到改善衰弱状态最佳效果，对耐受良好者建议长期维持。

4.2.2 抗阻训练

在抗阻训练形式的选择上，应摒弃高冲击的传统举重模式，须遵循“安全、低负荷、功能导向”的原则，倾向于低冲击、易于控制强度的形式。具体推荐包括：(1)弹力带训练(首选)。利用其可变阻力特性减少关节应力，且可以通过不同颜色(阻力等级)和拉伸长度轻松调节强度。具体动作包括坐姿划船(锻炼背部)、坐姿扩胸(锻炼胸肌)、弹力带腿部外展(锻炼臀腿)。(2)功能性自重训练。可模拟日常生活的动作模式，无需额外器械，直接转化为ADL，具体动作如椅子坐-站、墙壁俯卧撑、臀桥运动、蹲马步等，旨在直接提升ADL。(3)轻重量自由重量训练。采用如绑缚式沙袋(绑在手腕/脚踝)、注水瓶或小哑铃，用于有一定运动基础高龄老年人四肢肌群的精准强化。(4)对于院内中心式康复患者而言，气动阻力训练设备凭借无惯性负荷的优势，是高龄衰弱人群开展康复训练的理想选择。运动频率为2~3次/周，初始每次1~2组，后增至每次3组及以上，每组重复7~9次，间隔休息60~120s。Borg主观疲劳程度量表由10~12分逐渐增加到15~16分。运动目标心率采用6MWT测得最大运动心率×(60%~80%)；无法完成6MWT或心肺运动负荷试验者，可采用公式计算运动目标心率=(220－年龄)×(60%~80%)。如为衰弱且ADL明显受限的高龄老年人，亦可采用基础心率+(10~20)次/min作为初始运动目标心率，以老年人不感到疲劳适宜。对于易损型和衰弱型老年人，训练全程须严格监控，采用坐位，以防跌倒，并指导患者避免Valsalva动作(憋气)，以确保安全。

4.2.3 平衡运动

平衡运动分为立位和坐位两种形式，其中立位平衡运动包含站立和行走情况下的重心转移，如串联站立、单腿站立、足尖对足跟行走。如平衡能力较差，可采用坐位平衡运动，如重心转移、躯干扭转训练、坐位跨步训练等。推荐平衡运动每周≥2次，每次20~40min。

4.2.4 柔韧性运动

高龄老年人可将柔韧性运动当作日常锻炼的一部分，一般安排在运动前后，可提高运动和日常生活过程中的安全性和灵活性。推荐柔韧性训练每周≥2次，条件允许下最好每天进行。运动前做柔韧性运动有助于预防运动损伤，运动后有助于放松肌肉、消除疲劳。

太极拳作为一种低强度运动方式应用广泛，融合柔韧、力量、平衡与有氧训练等多重要素，可纳入CR方案，尤其有助于达成预防跌倒的康复目标。一项将太极拳与为期6个月的拉伸训练项目进行对比的研究显示，相较于拉伸组，太极拳组的跌倒次数更少、致伤性跌倒更少、平衡能力改善更多，且对跌倒的恐惧感有所减轻。鉴于太极拳在改善柔韧性、平衡控制以及增强下肢肌力方面的多重获益，建议将其作为传统拉伸运动的优质替代方案，纳入高龄CR的个性化运动处方。

4.3 创新康复服务模式系统化

4.3.1 发展混合式与远程CR

传统CR多采用“中心式”模式，主要依托医院或康复诊所集中开展。参与者每周参加2~3次课程，在运动生理学家的直接监督下进行锻炼，并可直接接触营养师、社工、心理学家、医生和(或)护士。虽然这种传统模式研究最为充分，且能提供最直接的运动监督，但对于高龄老年人缺乏可及性。远程模式和混合模式(远程与中心相结合)以及应用智能手机、电话监测及网络干预等技术在内的居家康复模式逐渐获得老年群体认可。然而，居家康复模式在高龄群体的安全有效性证据尚不足。

目前，尚未有专门针对高龄老年人设计的远程居家CR的相关随机对照试验研究。一项随机对照试验纳入61例年龄(67.6±11.3)岁的慢性心力衰竭患者，评估为期3个月的实时家庭远程康复高强度运动方案发现，远程康复可增加CR的使用率，6MWT距离显著增加(P=0.02)，而对照组的VO2peak显著下降(P=0.03)。AHA的一份科学声明指出，对于无法参加传统中心康复治疗的低至中等风险患者，可以考虑采用家庭康复治疗;但对于体弱、易跌倒和(或)认知障碍的成年人，其疗效尚不确定。

4.3.2 构建多学科整合的高龄CR体系

亟须建立以患者为中心，整合心血管、康复、老年、营养、心理及社区护理的多学科团队。借鉴《老年慢性心力衰竭全周期康复专家共识》提出的理念，实现从急性期、稳定期到社区/家庭期的疾病全周期，以及从三级医院到基层医疗的分级诊疗全周期覆盖。同时，应开展更多针对高龄、衰弱及多重共病患者的临床研究，为实践提供高质量证据。

综上所述，总结基于CGA评估结果指导的高龄CR流程见图1。

参考文献：略

作者：孟恬宇[1] 任延平[1] 张存泰[2]

单位：西安交通大学第一附属医院老年医学科[1] 华中科技大学同济医学院附属同济医院老年医学科[2]

来源：中国临床保健杂志2026年6月第29卷第3期