患者男性，52岁，脑力劳动者。2020年1月26日因急性非ST段抬高性心肌梗死于“泰达国际心血管病医院”住院予抗凝、扩冠等治疗，2020年4月行冠脉造影示：冠状动脉三支病变，累及左前降支、左回旋支、右冠脉，分别于2020年4月及2020年5月在右冠脉和左前降支各置入2枚支架。因“轻度体力活动后胸闷、气促、双下肢无力4个月余”于2020年9月来我院康复医学中心门诊就诊。既往高脂血症史3年，2型糖尿病史3年；无运动习惯及烟酒嗜好。父亲患糖尿病、冠心病支架植入术，目前心功能可。体格检查：P75次/分，BP120/80mmHg，身高174cm，体重69kg，BMI 22.79kg/m2，腰围90cm，臀围92cm，腰臀比：0.98。神清语利，两肺呼吸音清，未及啰音。心音有力，心律齐，心率75次/分，未及杂音，双下肢无水肿。本病例报道已征得患者知情同意。

2.1 化验

2020年8月12日心肌损伤标志物、肝功能、肾功能均正常；血糖未达标，血脂达标。见表1训练前结果。

2.2 影像学检查

冠脉造影(2020年4月8日)左前降支全程弥漫粥样硬化斑块，狭窄最重95%；左回旋支散在斑块，第一钝缘支狭窄最重90%；右冠脉近中段弥漫粥样硬化斑块，狭窄最重99%。

心脏彩超(2020年9月27日)：左室舒张末期内径49mm，左心室射血分数65%，心脏结构、功能未见明显异常。

2.3 药物评估 

替格瑞洛、阿司匹林抗血小板聚集，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率，阿托伐他汀抗动脉硬化，福辛普利钠片抑制心室重构，二甲双胍、维格列汀、吡格列酮调节血糖。

2.4 运动评估

握力、柔韧、平衡等评估提示体适能减低。6分钟步行测试及心肺运动测试结果提示心肺适能下降。见表2、表3训练前结果。

2.5 营养评估

有营养不良风险。见表4训练前结果。

2.6 心理及睡眠评估

轻度焦虑，睡眠差。见表4训练前结果。

2.7 尼古丁依赖评估

患者无吸烟史。

3.1 诊断

3.1.1 冠心病、陈旧性心肌梗死、经皮冠状动脉介入术后、心功能Ⅱ级(NYHA分级)

患者于2020年1月26日因胸闷，就诊“泰达国际心血管病医院”，心电图提示非ST段抬高性心肌梗死，后住院治疗，2020年4月行冠脉造影示：冠状动脉三支病变，累及左前降支、左回旋支、右冠脉，分别于2020年4月及2020年5月在右冠脉和左前降支各置入2枚支架。日常活动出现乏力，心功能Ⅱ级，诊断明确。

3.1.2 2型糖尿病

患者既往查空腹血糖大于7mmol/L，餐后血糖大于11.1mmol/L，既往病史明确，诊断处理。

3.1.3 高脂血症

患者既往甘油三酯及总胆固醇均大于正常上限值，诊断明确。

3.1.4 心肺耐力低下

患者峰值公斤摄氧量为20ml/kg.min-1，诊断明确。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 心力衰竭

本病可有休息或活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿等症状，体格检查可有心动过速、肺部啰音、颈静脉充盈、周围性水肿，超声检查可有心功能异常。血浆脑钠肽升高。该患者无踝部水肿，无心动过速、颈静脉充盈、肺部啰音等心衰表现，暂不考虑本病。

3.2.2 支气管哮喘

反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、化学性刺激及上呼吸道感染及运动有关。查体双肺可闻及散在哮鸣音，该患者与之不符，不考虑本病。

给予健康宣教、心理、营养、睡眠等综合干预，应用功率踏车予以高强度间歇运动训练为特点的运动处方。康复计划：近期目标为提高日常生活能力及心肺运动耐力、改善情绪及营养、控制血糖等危险因素。远期目标为建立良好生活与运动习惯，提高依从性，回归社会。

本康复治疗方法已通过医院伦理委员会审查。伦理委员会批准号：临床项目审批件(2018)伦审第(2)号。

4.1 药物治疗

药物按照评估时药物处方规范用药。

4.2 运动训练

来院门诊规范治疗6周，训练时观察症状，训练前后监测血糖，全程监测心电、血氧饱和度、血压等，按照《2016经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》该患者运动危险分层为中危，遵循心脏康复适应症及禁忌症，运动时掌握Borg评分在11~13分，强度循序渐进，酌情调整，用力时呼气，不能憋气。同时给予肺康复改善肺功能。

在实施HIIT有氧训练前，因患者无运动习惯先给予2周50w持续性运动训练，适应良好。根据心肺运动测试能量代谢结果，80%峰值功率下(90w)糖代谢较高效，故选择80%峰值功率(90w)行高强度踏车训练，更高效提高心肺运动耐力同时有效降糖，间歇期为45w保障体能恢复及更好坚持。

4.2.1 运动处方 

见表5

4.2.2 肺康复

给予呼吸模式调整，腹式呼吸、缩唇呼吸，吸气肌训练等改善肺功能。需掌握训练终止指征。

4.3 营养指导

计算每日摄入热量，种类丰富均衡适量，低盐低脂低糖。

4.4 心理干预

给予个案访谈与咨询、心理沙盘及智能身心反馈等综合干预治疗。建议多沟通、作息规律，掌握常见情绪管理技巧。治疗期间未出现明显情绪波动，依从性好。

4.5 戒烟管理

无吸烟习惯，健康宣教避免吸入二手烟。

干预6周后，空腹及餐后血糖、低密度脂蛋白较训练前降低。心脏各腔室内径及左心室射血分数无明显变化。肌力、柔韧、平衡、日常生活能力、吸气肌耐力、峰值代谢当量、峰值氧脉搏、峰值摄氧量、无氧阈功率各指标较治疗前提高。焦虑、抑郁量表、睡眠质量评估及营养评估结果较治疗前改善。治疗中无不良事件发生安全有效。

患者糖尿病、高脂血症3年未行药物等干预，后出现冠心病急性心肌梗死行PCI，术后运动能力低下，给予综合评估及个体化心脏康复治疗。治疗前患者血糖未达标，根据心肺运动测试中能量代谢指标选择高强度间歇训练，治疗6周后患者体适能及心肺功能等各项指标均改善，血糖水平降低。该病例通过五大处方综合心脏康复管理，使患者建立良好饮食与运动习惯及二级预防用药依从性，高危因素有效控制，体适能与心肺耐力提高，延缓了冠心病进程，改善生活质量。

《中国心脏康复与二级预防指南2018版》指出：PCI后应用HIIT训练对提高心肺耐力和峰值摄氧量可达到更好效果，且HIIT与中等强度运动训练相比较发生心血管风险绝对值较低。近年多项针对心血管及代谢性疾病临床研究表明HIIT在改善机体有氧能力方面较中等强度持续运动更有效。对于血糖，研究发现HIIT间歇有氧训练方式较连续有氧训练更能有效改善血糖情况。

研究提示受试者峰值摄氧量(VO₂max)每增加3.5ml/kg/min其全因死亡率降低15%，心血管疾病死亡率降低19%，故精准评估与指导至关重要。综上，对于糖尿病并发冠心病患者，根据综合评估制定精准运动处方，实施HIIT训练结合抗阻、柔韧、平衡训练可明显提升最大摄氧量，降低血糖水平，从而降低心血管疾病死亡率，改善预后。

参考文献（略）

作者：王原原[1]赵英[1]刘新新[1]郭金龙[1]胡明秋[1]丁荣晶[2]

作者单位：天津北大医疗海洋石油医院康复医学中心[1]北京大学人民医院心脏中心[2]

文章来源：中华医学会杂志社